|
|
PERTUBUHAN KEBAJIKAN ISLAM DARUL ANSARI (PPM-021-10-18032013) NO. 31B LRG 3 LOT 2048, BT 10 JLN GOMBAK-BENTUNG, 53100 GOMBAK, SELANGOR. 013-6222218 / 019-2722880 |
||
|
BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN |
|||
|
Nama : |
No. KP Baru : |
||
|
Taraf Perkahwinan : Bujang / Berkahwin / Duda / Janda |
Jantina : Lelaki / Perempuan |
||
|
Asal : |
Tarikh Lahir : |
||
|
Pekerjaan & Jawatan: |
No. Tel. Bimbit : |
||
|
Alamat Majikan :
|
No. Tel. Office : |
||
|
Alamat Tetap :
|
|
||
|
PENGAKUAN & IKRAR: |
GAMBAR: |
||
|
Saya mengaku dengan sebenar-benarnya bahawa maklumat yang saya berikan di atas adalah benar dan berikrar akan mematuhi arahan-arahan kepimpinan serta undang-undang yang termaktub dalam Perlembagaan PERTUBUHAN KEBAJIKAN ISLAM DARUL ANSARI.
___________________________________ T/Tangan Tarikh : |
Lekatkan Gambar Passport |
||
|
BAHAGIAN PEJABAT: |
|||
|
KELULUSAN : LULUS / TAK LULUS |
No. Ahli : |
||
|
Bayaran Sebanyak : RM |
JELAS / BELUM JELAS |
||
|
Hj.Wan Kamarulzaman Wan Abd Aziz PENGERUSI PERKIS DARUL ANSARI Tarikh : |
T/Tangan:
___________________________________ |
||
MAKLUMAT BAYARAN:
|
Bil. |
Jenis Bayaran: |
Jumlah RM: |
|
1. |
Yuran Pendaftaran |
96.50 |
|
2. |
Yuran Tahunan |
65.00 |
|
3. |
* Yuran Seumur Hidup (Pilihan) |
250.00 |
* Bayaran secara cek / money order hendaklah ditulis atas nama :
PERTUBUHAN KEBAJIKAN ISLAM DARUL ANSARI
* Jika memilih Yuran Seumur Hidup, jumlah keseluruhan bayarannya hanya RM 250.00 sahaja.
* Sila sertakan gambar berukuran passport 1 keping & salinan K/p 1 salinan.
